Appunti per un vero e sempre più indispensabile “sistema sociale della cura”.
Lo scenario, oggi, in Italia:
– i pensionati sono esattamente il doppio dei bambini
– gli anziani sono il doppio di 20 anni fa, ma le risorse che mettiamo sulla Sanità Pubblica sono le stesse di allora: il 6,2% del PIL
– di questi anziani 4 milioni non sono autosufficienti
– a 55 anni una persona su due soffre di una patologia cronica; a 70 anni praticamente tutte
In una situazione del genere il Servizio Sanitario Nazionale si trova costretto non solo a limitarsi ad aspettare chi bussa alla porta, ma deve pure augurarsi – perché il sistema non vada in tilt – che non tutti quelli che ne hanno davvero bisogno lo facciano.
E, in effetti, non lo fanno: oggi chi può contare su strumenti culturali, reti sociali e supporti relazionali riesce ad accedere al Servizio Sanitario Pubblico; chi non può, spesso, ne resta escluso. Si è calcolato che, oggi, i laureati hanno il 55% di probabilità di essere in buona salute, mentre per chi ha la quinta elementare le probabilità scendono fino al 30%.
In breve: abbiamo un grosso problema sia di accessibilità al Sistema Sanitario Nazionale sia di sostenibilità di quello che garantisce o che dovrebbe garantire.
Che fare, dunque?
Sarebbe ora di avviare una riflessione sistematica su cosa debba e possa essere garantito dal SSN e cosa no. Non solo quindi su cosa il SSN debba garantire (a prescindere da cosa possa) né solo su quello che possa (a prescindere da cosa debba), ma su quello che debba e possa garantire, allo stesso tempo. Il che significa operare delle scelte di priorità che siano innanzitutto politiche, vale a dire che si pongano l’obiettivo di disegnare una Sanità sostenibile e, allo stesso tempo, coerente con i valori di uno Stato
democratico.
Se vogliamo mantenere un sistema UNIVERSALE DI PROTEZIONE SOCIALE dobbiamo
cominciare a ridefinire i contorni di un modello che, attualmente, promette tutto a tutti ma, spesso, finisce col dare un po’ di tutto – in modo disordinato – solo ad alcuni.
Oggi, per esempio, il SSN prescrive il doppio di prestazioni di quante ne possa effettivamente erogare. In pratica, solo un paziente su due trova la prestazione prescritta, gli altri – se se lo possono permettere – si rivolgono al privato. Prendiamo un tumore al seno: una donna che fa la diagnostica e la risonanza a pagamento viene operata in media dopo 27 giorni, mentre chi resta nel sistema pubblico attende 48 giorni. Ma, attenzione, non perché vi siano favoritismi, ma perché il sistema è ibrido e disordinato: chi – anche
pagando – completa il quadro diagnostico per prima, arriva più rapidamente all’intervento. Questa non è Sanità Pubblica, è “si salvi chi può”.
E il problema non riguarda solo l’accesso alle prestazioni, ma anche l’aderenza terapeutica. Il 40% degli italiani ha una malattia cronica e, comunque, nessuno guarisce con una sola visita o un solo esame diagnostico: contano i farmaci, lo stile di vita, la continuità delle cure. Tuttavia, solo la metà dei farmaci prescritti viene effettivamente
assunta regolarmente, con conseguenti ricadute, complicanze, ospedalizzazioni e aumento dei costi sanitari e della pressione sulla Sanità Pubblica. Questo significa che metà delle terapie non funziona, ma il sistema sanitario non se ne occupa, pur sapendo esattamente chi non ritira i farmaci e chi interrompe le cure. La presa in carico della cronicità — che dura in media 28 anni — dovrebbe essere una priorità assoluta del SSN, e invece non è nemmeno un tema di discussione.
È tempo dunque di fare delle scelte, e bisogna discuterne con i cittadini
Essere nitidi nelle priorità: il SSN deve chiarire cosa garantisce e cosa no.
Garantire ciò che si prescrive: se un medico prescrive una prestazione, il sistema deve essere in grado di fornirla in tempi ragionevoli, senza lasciare che la parte dei cittadini più facoltosa sia, di fatto, avvantaggiata nella cura.
Lavorare sull’aderenza terapeutica: chi non segue le cure deve essere seguito attivamente, non ignorato.
Ridurre le disuguaglianze territoriali: non è accettabile che i servizi e i consumi sanitari pubblici siano troppo eterogenei tra regioni diverse.
E quello che non fa o non può fare il SSN?
Occorre ragionare su un sistema che integri il Servizio Sanitario Nazionale,
consentendogli di concentrare sforzi e risorse su quello che può garantire e organizzando il resto dei servizi in modo che risultino a loro volta equi e accessibili.
Prendiamo, per esempio, il segmento della non autosufficienza.
In Italia, come si diceva, si va verso i 4 milioni di anziani non autosufficienti. Di questi attualmente circa 300 mila vivono in strutture e 3 milioni restano a casa (circa 1 milione dei quali senza alcun supporto se non quello dei familiari). Va però considerato che, a tendere, il familismo su cui il sistema si regge non funzionerà più: basti pensare che oggi a Milano il 58% delle famiglie è composto da una sola persona.
Anche in questo caso bisogna cominciare a ragionare su come intervenire per rendere il sistema equilibrato e sostenibile.
Si potrebbe cominciare col dire che le competenze e i finanziamenti dedicati alla non autosufficienza oggi sono alquanto frammentati: l’INPS paga l’assegno di accompagnamento, gli enti locali gestiscono servizi domiciliari e la sanità pubblica copre una parte delle RSA (il resto è a carico dell’utente o dei familiari).
E non basta, perché i criteri di valutazione di ciascuno sono disomogenei: gli enti locali valutano infatti sulla base dei mezzi economici (quanto sei povero) mentre la sanità pubblica usa criteri cronologici (da quanto tempo sei in lista). Invece, il criterio dovrebbe essere uno solo: quanto stai male.
Occorrerebbe ragionare su una riforma del sistema, integrando risorse e competenze oggi disperse in un sistema nazionale unico, che metta insieme le risorse e omogenizzi i criteri di accesso.
Con unificazioni di fondi e criteri si potrebbe creare un vero e proprio “sistema sociale della cura”, con 4 milioni di utenti, 8 milioni di caregiver familiari, oltre un milione di caregiver professionali: un grande comparto che potremmo definire “umanifatturiero” e che – insieme alla riconfigurazione di una reale ed efficiente sostenibilità del SSN – potrebbe risultare tanto strategico quanto adattivo rispetto allo scenario che abbiamo delineato in
apertura.
